Rakovina prsníka

Rakovina prsníka predstavuje celosvetovo najčastejšie onkologické ochorenie u žien, pričom jeho incidencia v posledných dvoch desaťročiach kontinuálne narastá.

V rámci Európskej únie sa odhaduje, že v roku 2020 bolo diagnostikovaných približne 355 000 nových prípadov, čo zodpovedá štandardizovanej incidencii 144,9 na 100 000 žien. Napriek pokroku v diagnostike a liečbe, mortalita na rakovinu prsníka zostáva významnou príčinou úmrtí, predstavujúc približne 13% všetkých úmrtí na onkologické ochorenia u žien v EÚ. V celosvetovom meradle najvyššiu incidenciu vykazujú rozvinuté krajiny, pričom vedúce postavenie má Belgicko so štandardizovanou incidenciou 188,9 na 100 000 žien.

V širšom európskom kontexte sa trendy výskytu a úmrtnosti na rakovinu prsníka v jednotlivých krajinách líšia, čo odráža rôzny výskyt rizikových faktorov, stratégií skríningu, starnutia populácie a voľby životného štýlu. Vyspelé krajiny s pokročilými stratégiami skríningu odhaľujú väčší počet prípadov v prognosticky priaznivých štádiách, čím zlepšujú celkovú mieru prežitia a priamo ovplyvňujú zníženie úmrtnosti prostredníctvom včasného odhalenia a dostupnej liečby. Rozdiely v prístupoch ku genetickému testovaniu a mamografickému skríningu, ako aj problémy v prístupe k zdravotnej starostlivosti, najmä v menej rozvinutých regiónoch, však prispievajú k zložitosti záťaže rakovinou prsníka v Európe a vyžadujú si cielené intervencie na zosúladenie kvality starostlivosti a zlepšenie výsledkov pacientiek na celom kontinente.

V marci 2024 Inštitút zdravotných analýz publikoval rozsiahlu štúdiu o rakovine prsníka na Slovensku (Berta et al, 2024). Dokument obsahuje podrobnú epidemiologickú analýzu rakoviny prsníka v Slovenskej republike spolu s odporúčaniami systémových opatrení na zníženie úmrtnosti.

Najdôležitejšie zistenia analytickej časti:

Slovenské dáta ukazujú na významný nárast incidencie najmä u žien vo veku 30 až 50 rokov, čo sa zhoduje s celosvetovými pozorovaniami
Vysoká vekovo-štandardizovaná incidencia v Bratislave a na západe krajiny
Výrazné regionálne rozdiely v miere 3-ročného prežívania pacientiek na Slovensku aj v miere účasti na skríningu
Regresná analýza ukázala pozitívnu koreláciu miery prežitia s účasťou na skríning a s kvalitou diagnostiky, reprezentovanou nákladmi pacientiek v odbornosti lekárska genetika
Obrovské regionálne rozdiely v nákladoch na genetické testovanie a molekulárnu diagnostiku

Vekovo- štandardizovaná zachytená incidencia rakoviny prsníka

V záujme zníženia úmrtnosti sa v dokumente zdôrazňuje význam zvýšenia účasti populácie na skríningu, ktorý môže viesť k včasnému odhaleniu ochorenia a včasnému začatiu liečby. Obhajuje motiváciu účasti prostredníctvom výhod viazaných na zdravotné poistenie a navrhuje, aby sa účasť na skríningu stala hodnotiacim kritériom pre gynekologické ambulancie. V závere dokumentu sa zdôrazňuje dôležitosť zlepšenia zberu údajov o rakovine na Slovensku, keďže výrazne zaostáva. Vyzýva na národnú konsolidáciu dostupných zdrojov údajov s cieľom lepšie pochopiť a riadiť epidemiológiu, prevenciu, liečbu a mieru prežívania rakoviny prsníka.

Skríning

Na Slovensku bol celoplošný skríningový program karcinómu prsníka (mamografický skríning) zavedený v septembri 2019. Program nadviazal na dovtedy existujúci neorganizovaný ‚šedý‘ skríning (Národný onkologický inštitút, 2021). Cieľovou populáciou sú asymptomatické ženy vo veku 50 až 69 rokov, ktoré spĺňajú inklúzne kritériá. Skríningová mamografia sa vykonáva na 23 pracoviskách.

Napriek tomu má Slovensko s niečo vyše 30% jednu z najnižších mier účasti na mamografickom skríningu. Na regionálnej úrovni vidíme pomerne veľké rozdiely v účasti na skríningu. Aj tie najlepšie okresy majú však len polovičnú účasť oproti najúspešnejším krajinám.

Pracovná skupina NOISK navrhuje zmenu vekovej hranice cieľovej populácie pre mamografický skríning zo súčasných 50-69 rokov na 45-75 rokov, v súlade s európskymi odporúčaniami a zvyšujúcou sa incidenciou rakoviny prsníka u žien v mladšom veku. Viaceré európske krajiny, ako napríklad Česko, Rakúsko, Švédsko, Holandsko a Veľká Británia, už zaviedli skríning od 45 rokov a pokračujú až do 74 alebo 75 rokov. Štúdie ukazujú, že rozšírenie vekovej hranice skríningu vedie k zníženiu mortality na karcinóm prsníka a zlepšeniu prežívania pacientiek (Duffy et al., 2020). Pracovná skupina sa tiež dohodla na vynechaní ultrasonografie prsníkov ako skríningového vyšetrenia v rámci gynekologickej prehliadky, keďže ide o nadbytočné vyšetrenie, ak nie je následným vyšetrením po skríningovej mamografii.

V porovnaní s krajinami, pre ktoré existujú dáta, máme vyššiu hustotu mamografických prístrojov ako napríklad Česko, Švédsko alebo Slovinsko, ale účasť na skríningu majú tieto krajiny dvoj až trojnásobne vyššiu. Tento fakt naznačuje, že kľúčovým problémom nášho systému nie je nedostatok mamografických prístrojov, ale skôr ich neefektívne využívanie na jednotlivých pracoviskách. Zvýšenie účasti na skríningu rakoviny prsníka na Slovensku si teda vyžaduje predovšetkým optimalizáciu procesov, lepšiu organizáciu a cielené kampane na zvýšenie povedomia a motivácie žien zúčastniť sa na preventívnych vyšetreniach.

Účasť na mamografickom skríningu a počet mamografov

Porovnanie účasti asymptomatických žien na skríningu a počtu mamografov na 100 tisíc obyvateľov

Podrobnejšia analýza na úrovni okresov však odhalila paradoxnú situáciu. Napriek celkovému zisteniu z medzinárodného porovnania, v ktorom počet mamografov nie je kľúčovým faktorom ovplyvňujúcim účasť na skríningu rakoviny prsníka na národnej úrovni, sa ukázalo, že nedostupnosť mamografu v konkrétnom okrese predstavuje významný problém.

Okresy, ktoré nemajú vlastný mamograf, vykazujú nižšiu účasť na skríningu v porovnaní s okresmi, kde je tento prístroj dostupný. Zaujímavé je, že tento trend pretrváva aj po zohľadnení účasti na gynekologickej preventívnej prehliadke v danom okrese.

Účasť na mamografickom skríningu a gyn. preventívnej prehliadke

Porovnanie účasti na mamografickom skríningu (2019-2022) a gyn. prehliadke (2022)

Tento poznatok naznačuje, že dostupnosť mamografu v blízkosti bydliska je dôležitým faktorom, ktorý ovplyvňuje rozhodnutie žien zúčastniť sa na skríningu rakoviny prsníka. Ženy z okresov bez mamografu musia prekonávať väčšie vzdialenosti a čeliť vyšším časovým a finančným nákladom spojeným s cestovaním, čo môže odrádzať od účasti na preventívnych vyšetreniach. Riešením tejto nerovnosti by mohlo byť zabezpečenie mobilných mamografických jednotiek, ktoré by pravidelne navštevovali okresy bez stáleho mamografu, a tým zlepšili dostupnosť skríningu pre miestne ženy (Greenwald et al., 2018) (poznámka: od konca roku 2023 je v okrese Medzilaborce mamograf).

Prieskum medzi pacientkami a členkami OZ Amazonky

V spolupráci s OZ Amazonky sme vykonali dotazníkový prieskum medzi ženami, ktorým bol v minulosti diagnostikovaný zhubný nádor prsníka. V čase diagnostiky zhubného ochorenia bolo 2.8% respondentiek mladších ako 30 rokov, 21.4% bolo vo vekovej kategórii 30 až 39 rokov, najväčšiu skupinu predstavovali respondentky vo veku 40 až 49 rokov s podielom 45.2%, 25% respondentiek patrilo do vekovej kategórie 50 až 59 rokov a 5.6% bolo vo vekovej skupine 60 až 69 rokov. Respondentky vo vekovej skupine 70 až 79 rokov a viac ako 80 rokov neboli v tomto prieskume zaznamenané.

Z údajov o diagnostikovaných štádiách ochorenia vyplýva, že väčšina diagnostík bola vykonaná v štádiách, kde je liečba potenciálne účinnejšia, zatiaľ čo menší počet pacientiek čelil diagnózam v pokročilejších štádiách ochorenia. V štádiu 0 (in situ), čo značí lokalizovanú rakovinu, bolo diagnostikovaných 6.7% respondentov. Výrazná väčšina prípadov bola identifikovaná v štádiách I a II, s 25% v štádiu I a 31% v štádiu II, čo naznačuje skoré odhalenie ochorenia. Pokročilejšie štádia, štádium III a IV (metastatické), boli hlásené u 17.1% resp. 9.1% respondentov.

Štádium v čase diagnostiky podľa odhalenia ochorenia

Zdroj: Prieskum OZ Amazonky

Štádium v čase diagnostiky poľa veku

Zdroj: Prieskum OZ Amazonky

Väčšina respondentiek (40%) objavila hrčku náhodne, zatiaľ čo partner našiel hrčku len v 4% prípadov. Ďalšie príznaky, ako napríklad bolesť v prsníku, výtok z bradavky a zápal prsníka, ktoré viedli k vyhľadaniu zdravotnej starostlivosti, boli hlásené v 13.2% prípadov. Preventívna sonografia a mamografia zohrali dôležitú úlohu s podielmi 10.4% a 19.6%. Gynekologické preventívne prehliadky prispeli v 2.8% prípadov. Cielené samovyšetrenie odhalilo hrčku v 9.2% prípadov. V niektorých prípadoch respondentky uviedli špecifické okolnosti odhalenia ochorenia, ako napríklad nález hrčky, ktorá bola predtým sledovaná dlhodobo lekárom bez zistenia problému, alebo situácie, kedy sa hrčka objavila alebo zväčšila po fyzickom úraze, ako bola autonehoda. Okrem toho sa vyskytli prípady, kde preventívne vyšetrenia ako mamografia alebo sonografia neodhalili problém, ale pacientky si neskôr samy náhle všimli zmeny. Tieto príbehy poukazujú na význam samovyšetrenia a potrebu byť ostražitou voči akýmkoľvek zmenám v tele.

Väčšina respondentiek uviedla, že im po diagnostike ochorenia boli ponúknuté genetické testy na vyšetrenie mutácií v génoch BRCA1/2 bezplatne. Len malá časť respondentiek za genetické testy zaplatila doplatok. Pričom genetické testovanie je dôležité pre predikovanie rizika a plánovanie liečby, a preto je potrebné, aby bolo dostupné bezplatne pre všetky pacientky so správnou indikáciou.

Otázka: V akých oblastiach ste boli nedostatočne informovaná?

Zdroj: Prieskum OZ Amazonky

Medzi oblasti, v ktorých respondentky uviedli nedostatočnú informovanosť o svojej diagnóze alebo liečebných možnostiach, patria najmä nutričné poradenstvo a životný štýl počas liečby, podrobnosti o diagnóze a štádiu rakoviny, dlhodobá starostlivosť a sledovanie, vplyv liečby na plodnosť a dostupné liečebné možnosti. V porovnaní s týmito oblasťami bola nedostatočná informovanosť o vedľajších účinkoch liečby nižšia. Niektoré respondentky tiež spomínali konkrétne situácie, ktoré odhalili nedostatky v komunikácii, ako napríklad nedostatočné usmernenie o prístupoch k sociálnej podpore alebo o možnostiach kompenzácie. Tieto informácie poukazujú na dôležitosť personalizovaného prístupu a potrebu zlepšiť informovanosť pacientiek o všetkých aspektoch ich liečby a starostlivosti.

Z údajov vyplýva, že respondentky s rakovinou prsníka sa stretávajú s rôznymi finančnými výdavkami spojenými s ich liečbou, ktoré nie sú pokryté zdravotným poistením. Výdavky menej ako 500 EUR malo 40% pacientiek. Ďalších 20% respondentiek vynaložilo medzi 500 a 1 000 EUR a 17% medzi 1 000 a 2 000 EUR. 23% respondentiek uvidelo, že vynaložili viac ako 2 000 EUR na liečbu z vlastných zdrojov. Výdavky boli spojené s dopravou a ubytovaním súvisiacim s liečbou, fyzioterapiou a rehabilitáciou, liekmi na bolesť a vedľajšie účinky, nutričným poradenstvom a doplnkami stravy. Niektoré respondentky museli doplácať aj za genetické testy, hormonálnu terapiu, imunoterapiu a pokročilú diagnostiku z biopsie. Významné boli aj náklady na rekonštrukciu prsníka, parochne, podprsenky a iných zdravotníckych pomôcok. Okrem toho sa niektoré pacientky rozhodli pre liečbu mimo Slovenska, čo znamenalo ďalšie výdavky. Značný podiel (31.2%) respondentiek nedokázal určiť alebo nechcel uviesť celkovú sumu vynaloženú z vlastného vrecka.

Otázka: Koľko vlastných peňazí ste vynaložili na liečbu?

Odpovede respondentiek okrem odpovedí: “neviem alebo nechcem uviesť” (tie tvorili 30% odpovedí)

Otázka: Ako ďaleko ste cestovali za operáciou?

Z dát vyplýva, že väčšina respondentiek cestovala za operáciou relatívne krátke vzdialenosti. Približne 43.1% z nich uviedlo, že ich cesta bola kratšia ako 30 kilometrov. Zhruba tretina respondentiek (32.9%) cestovala vzdialenosť medzi 30 až 100 kilometrami. Menší podiel respondentiek , 17.1%, precestoval za operáciou vzdialenosť od 101 do 200 kilometrov. Iba 6.9% respondentiek muselo cestovať viac ako 200 kilometrov.

Respondentky pri účasti na skríningu rakoviny prsníka čelili rôznym bariéram a prekážkam.

Aké bariéry a prekážky pri mamografickom skríningu identifikujú respondentky najčastejšie?

Zdroj: Prieskum OZ Amazonky

Respondentky s rakovinou prsníka apelujú na lekárov a zdravotnícky personál, aby zapracovali na komunikácii a prístupu k pacientkam. Dôležité je poskytovať podrobnejšie informácie a vysvetlenia o diagnóze a liečebných možnostiach. Je potrebné, aby lekári informovali pacientky o všetkom, čo nasleduje po operácii, vrátane nutričného poradenstva, možností rehabilitácie a psychologickej podpory bez potreby, aby si pacientky tieto informácie zisťovali samé. Dôležitá je tiež otvorenosť a ochota komunikovať, nebagatelizovať príznaky, ktoré pacientky uvádzajú, a pristupovať k ich obavám s pochopením a súcitom. Pacientky by ocenili, keby informácie boli poskytované aj písomne, aby sa k nim mohli vrátiť v prípade potreby.

Zlepšenie zdravotných služieb pre pacientky s rakovinou prsníka by malo zahŕňať rôzne aspekty. Zdôrazňuje sa potreba skrátenia čakacích dôb na diagnostické vyšetrenia, operácie a ďalšie liečebné procedúry. Systém by mal byť viac integrovaný a automatizovaný, aby sa pacientky nemuseli zaoberať administratívnymi úlohami a mohli sa sústrediť na svoje uzdravenie.

Tieto príbehy zdôrazňujú význam kvalitnej komunikácie, empatie, a profesionalizmu zo strany zdravotníckeho personálu. Zistenia z dotazníku ukazujú, ako rôzne aspekty zdravotnej starostlivosti ovplyvňujú cestu pacientiek počas liečby a podčiarkujú význam podpory zo strany pacientskych organizácií a potrebu lepšieho informovania pacientiek o možnostiach liečby a ďalšom postupe. Je zrejmé, že je potrebné ďalej pracovať na zlepšení zdravotníckeho systému, aby sa zabezpečila komplexná starostlivosť o pacientky s rakovinou prsníka.

Biologická variabilita medzi majoritou a Rómskou minoritou

Slovenská štúdia (Reckova et al, 2016) odhalila rozdiely v incidencii a biologických charakteristikách rakoviny prsníka medzi rómskymi a nerómskymi pacientkami na Slovensku, kde rómske pacientky boli pri diagnostike mladšie a mali agresívnejšie typy nádorov, ako sú hormónovo negatívne a trojito negatívne rakoviny prsníka. Napriek nižšej vekovo štandardizovanej incidencii rakoviny prsníka medzi Rómkami, výsledky poukazujú na závažnejšie biologické charakteristiky nádorov u rómskych žien, čo vyžaduje špecifický prístup v rámci zdravotnej starostlivosti a podporu v oblasti genetického poradenstva a testovania, s cieľom zlepšiť výsledky liečby a prežitie medzi týmito pacientkami.

Podpora liečby

Fyzická aktivita v prírode prináša mnohé benefity pre preživšie rakoviny prsníka. Význam pravidelnej fyzickej aktivity v kombinácii s cielenou liečbou je podporený množstvom vedeckých dôkazov zo zahraničných štúdií a metaanalýz. Tieto práce konzistentne poukazujú na značné benefity pravidelného cvičenia pre onkologické pacientky, vrátane zníženia rizika úmrtia až o 40%, a to aj u žien, ktoré pred stanovením diagnózy neviedli aktívny životný štýl.

Pravidelný pohyb vonku, ako napríklad chôdza, joga či záhradkárčenie, zlepšuje nielen fyzické zdravie, ale aj psychickú pohodu. Pomáha znižovať únavu, stres, úzkosť a depresiu a podporuje kvalitu života (Timko et al., 2023; Stalsberg et al., 2022; Shirazipour et al., 2023). Okrem fyzickej aktivity by sa ženy s rakovinou prsníka mali zamerať aj na udržiavanie zdravej hmotnosti, obzvlášť tie s vyšším BMI a nepriaznivým pomerom pásu a bokov, keďže tieto faktory súvisia s vyššou. Dôležité je tiež obmedzenie konzumácie alkoholu, najmä u žien pred menopauzou, pretože vysoký príjem alkoholu zvyšuje riziko recidívy ochorenia (Brenner et al., 2016).

Fyzická aktivita sa v posledných rokoch stáva čoraz dôležitejšou súčasťou komplexnej starostlivosti o pacientky s onkologickými ochoreniami. Na Slovensku sa tejto problematike venuje občianske združenie Amazonky, ktoré vytvára príležitosti a motivuje pacientky k pohybovým aktivitám počas náročnej onkologickej liečby. Mnohé vyspelé krajiny si uvedomujú význam podpory zdravého životného štýlu ako neoddeliteľnej súčasti liečebného procesu, ktorá dopĺňa štandardnú medikamentóznu terapiu. Investície do verejných politík zameraných na propagáciu fyzickej aktivity u onkologických pacientov sa ukazujú ako vysoko nákladovo efektívne. Tieto politiky by mali zahŕňať aj podporu pacientskych organizácií, ktoré sa venujú osvete a implementácii pohybových programov v rámci pacientskej komunity. Vzhľadom na presvedčivé dôkazy o prínose týchto intervencií pre zdravie a kvalitu života onkologických pacientov je nevyhnutné, aby štát vytváral priaznivé prostredie a podmienky pre rozvoj takýchto iniciatív. Len prostredníctvom synergického pôsobenia modernej liečby a cielenej podpory zdravého životného štýlu môžeme dosiahnuť optimálne výsledky v starostlivosti o pacientky s onkologickými ochoreniami.